Részlet a Társadalombiztosítási szabályok az alapoktól a változásokig - online kurzus anyagából. Az 1. lecke ingyenesen

 Az egészségbiztosítás természetbeni és pénzbeli ellátásaival kapcsolatos tudnivalók megértéséhez tisztáznunk kell a fontosabb fogalmakat:

Az egészségbiztosítás (természetbeni és pénzbeli) ellátásairól szóló törvény alkalmazásában a következő fogalmak ismerete szükséges:

1) biztosított:

? az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai tekintetében a Tbj. 5. §-a szerint biztosított, valamint a Tbj. 13. §-a és a 16. §-ának (1) bekezdése szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy,

azaz:

biztosított a Tbj. 5.§-a szerint

- a munkaviszonyban (ideértve az országgyűlési képviselőt, európai parlamenti képviselőt is), közalkalmazotti, illetőleg közszolgálati jogviszonyban, ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban, hivatásos nevelőszülői jogviszonyban álló személy, a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos állományú tagja, a Magyar Honvédség szerződéses állományú tagja, a katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katona, továbbá az ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban álló személy (a továbbiakban: munkaviszony), tekintet nélkül arra, hogy foglalkoztatása teljes vagy részmunkaidőben történik,

- a szövetkezet tagja - ide nem értve az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató tanuló, hallgató tagját -, ha a szövetkezet tevékenységében munkaviszony, vállalkozási vagy megbízási jogviszony keretében személyesen közreműködik,

-  a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló,

-  az álláskeresési támogatásban részesülő személy,

-  a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni vállalkozó,

-  a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő társas vállalkozó,

-  a díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében (bedolgozói, megbízási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban, segítő családtagként) személyesen munkát végző személy - a külön törvényben meghatározott közérdekű önkéntes tevékenységet végző személy kivételével - amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme eléri a minimálbér harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét,

-  az egyházi szolgálatot teljesítő egyházi személy, szerzetesrend tagja (a továbbiakban együtt: egyházi személy), kivéve a saját jogú nyugdíjast,

-  a mezőgazdasági őstermelő, ha a reá irányadó nyugdíjkorhatárig hátralévő idő és a már megszerzett szolgálati idő együttesen legalább 20 év, kivéve

§ az őstermelői tevékenységet közös igazolvány alapján folytató kiskorú személyt és a gazdálkodó család kiskorú tagját,

§ az egyéb jogcímen biztosítottat,

§ a saját jogú nyugdíjast és az özvegyi nyugdíjban részesülő személyt, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte.

 

A Tbj. 13.§-a szerint:

- a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozók és családtagjaik,  

- a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személy,  

 

A Tbj. 16.§-a (1) bek. szerint:

- a táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban,

- a saját jogán nyugdíjban, hozzátartozói nyugellátásban, rehabilitációs járadékban,

- a mezőgazdasági járadékban (öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban), átmeneti járadékban, rendszeres szociális járadékban, egészségkárosodási járadékban, fogyatékossági támogatásban, rokkantsági járadékban, házastársi pótlékban, házastársi jövedelempótlékban,

- a nemzeti gondozási díjban (pótlékban), hadigondozotti ellátásban,

- a bányászati keresetkiegészítésben,

- a gyermekgondozási segélyben,

- a Magyarországon nyilvántartásba vett egyháztól, felekezettől nyugdíjban, a Magyar Alkotóművészeti Közalapítványtól öregségi nyugdíjban vagy rendszeres rokkantsági segélyben,

- a rendszeres szociális segélyben, rendelkezésre állási támogatásban, időskorúak járadékában, ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban

- részesülő személy, valamint aki

- a közoktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó alapfokú, középfokú nevelési-oktatási vagy a felsőoktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó felsőoktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgár, valamint az a külföldi állampolgár, aki nemzetközi szerződés vagy az oktatásért felelős miniszter által adományozott ösztöndíj alapján létesített tanulói, hallgatói jogviszonyban áll,

- megváltozott munkaképességű, illetve egészségkárosodást szenvedett és munkaképesség-változásának mértéke az 50 százalékot, illetve egészségkárosodásának mértéke a 40 százalékot eléri, és az illetékes hatóság erre vonatkozó igazolásával rendelkezik,

- a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte és jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát,

- a Magyar Köztársaság területén lakóhellyel, illetve magyar állampolgár esetén a lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező kiskorú személy,

- személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személy (ide nem értve a külföldi állampolgárt), a gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülő 18-24 éves fiatal felnőtt, továbbá az illetékes magyar hatóság által ideiglenes hatállyal elhelyezett, otthont nyújtó ellátás keretében átmeneti és tartós nevelésbe vett külföldi kiskorú személy,

- fogvatartott,

- a szociálisan rászorult,

- egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodás alapján jogosult,

- az egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett,

- nevelőszülői tevékenységet folytat, és az e tevékenységéből származó tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát, naptári napokra annak harmincad részét,

- hajléktalan.

 

? az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai tekintetében a Tbj. 5. §-a szerinti biztosított,

(lásd fentebb)

? a baleseti táppénz és baleseti járadék tekintetében a Tbj. 5. §-a szerinti biztosított és a Tbj. 15. §-ának (1) bekezdésében meghatározott személy,

(Tbj. 5.§-ában foglaltakat lásd fentebb)

 

A Tbj. 15.§-a (1) bek. szerint:

- egyéni, illetve

- társas vállalkozóként kiegészítő tevékenységet folytatónak minősülő,

- vagy saját jogú nyugdíjasként biztosítási jogviszonyban álló személy.

 

? a baleseti egészségügyi szolgáltatás tekintetében a Tbj. 5. §-a szerinti biztosított, valamint a Tbj. 15. §-ának (1) és (2) bekezdésében meghatározott személy, azaz

(Tbj. 5.§-ában ill. 15.§-a (1) bekezdésben foglaltakat lásd fentebb)

 

- nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban gyakorlati képzésben részesülő tanulója, hallgatója, ide nem értve a külföldi állampolgárt,

- szocioterápiás intézetben gyógykezelt elmebeteg, illetőleg szenvedélybeteg,

- őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott, elzárásra utalt, szabadságvesztés büntetést töltő személy (a továbbiakban: fogvatartott),

- közcélú munkát végez, különösen, aki életmentés, baleset-, illetőleg katasztrófa-elhárítás vagy véradás során szenved balesetet vagy egészségkárosodást,

- közérdekű munkát végez,

- külön törvény alapján közérdekű önkéntes tevékenységet végez.

2) egészségügyi szolgáltató:

? a külön jogszabály alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet,

3) gyógyászati ellátás:

? az orvosi rehabilitáció céljából társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról szóló rendeletben meghatározott ellátás,

4) közeli hozzátartozó:

a házastárs, az élettárs, az egyenes ágbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha- és a nevelőszülő, a testvér,

i)

5) egészségbiztosító:  

• az egészségbiztosítási szerv,

6) jövedelem: ) 

? az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai összegének kiszámításánál az Ebtv. által meghatározott időszakban a biztosított által elért, a Tbj. 19. § (3) bekezdése szerint fizetendő egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelem,

? a benyújtott méltányossági kérelmek elbírálásánál a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott vagyoni érték (bevétel) munkavállalói járulékkal, személyi jövedelemadóval, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékkal, magán-nyugdíjpénztári tagdíjjal, valamint a jövedelemadóról szóló törvényben elismert költségekkel csökkentett része, függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül.3)

7) irányadó időszak: a

? az ellátásra jogosultságot megelőző naptári év első napjától az ellátásra jogosultságot megelőző napig terjed, ha a biztosítás folyamatos,

8) számítási időszak:  

? az Ebtv. 48. §-ának (2)-(3) bekezdésében meghatározott időszak, azaz a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári év, vagy ha a biztosított a fenti időtartam alatt nem rendelkezett legalább 180 naptári napi jövedelemmel, a jogosultság kezdő napját megelőző 180 naptári napi jövedelemmel ellátott időszak. A 180 naptári napi jövedelmet legfeljebb a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idő folyamatos.

A fogalom meghatározások után tekintsük át, hogy az egészségügyi szolgáltatásokra jogosult személyek milyen szolgáltatásokat vehetnek igénybe.

Az igénybe vehető szolgáltatások a következők:

1. Térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások

2. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások

3. A biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások

4. Méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások

5. Külföldön történő gyógykezelés

1. Térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások

 

a) A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások

(1)

A biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében az alábbi vizsgálatokra jogosult:

a)

? az újszülött egészséges fejlettségét ellenőrző, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatokra;

• b)

? a 0-6 éves korosztály

ba)

- életkoruknak megfelelően az anyagcserére, az érzékszervek működésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálatra,

- bb)

- a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra, valamint a teljes fogászati státus rögzítésére,

- bc)

- az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokra,

- bd)

- a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra;

c)

? a 6-18 éves korosztály - ideértve a 18 év feletti nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő személyeket is -;

ca)

- az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatokra;

cb)

d)

? a 18 éven felüli korosztály

da)

- az életkornak és nemnek megfelelő rizikófaktorok által indukált betegségek tekintetében az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében nevesített szűrővizsgálatokra az ott meghatározott gyakorisággal,

- db)

- a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra vizsgálatokra, ide nem értve a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat és az ahhoz szükséges további járóbeteg-szakellátásokat,

- dc)

- évente egy alkalommal fogászati szűrővizsgálatra;

e)

? életkortól függetlenül sportegészségügyi vizsgálatokra, kivéve a hivatásos sportoló sportegészségügyi ellátását.

(2)

A biztosított fentieken túl jogosult a betegsége várható következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó vizsgálatok elvégzésére is.

(3)

Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot szűrővizsgálaton való részvételhez kötheti, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggő ellátások igénybevételét részleges térítési díjhoz kötheti.

(4)

b) Háziorvosi ellátás

T. 11. §

(1)

A biztosított a háziorvosi, házi gyermekorvosi (a továbbiakban együtt: háziorvosi) ellátás keretében jogosult:

a)

? az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadásra és egészségi állapotának folyamatos figyelemmel kísérésére,

• b)

? betegsége esetén a háziorvosi rendelőben, illetve amennyiben egészségi állapota indokolja, az otthonában történő orvosi vizsgálatra és gyógykezelésre - ideértve az ellátás során felhasznált, az elsősegély keretében alkalmazott gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert), illetve kötszert is -,

• c)

? a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történő szakorvosi vizsgálatra és véleményre,

• d)

? krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozásra, életvezetési tanácsadásra és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását végző személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megtanítására,

• e)

? a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett szakápolásra,

• f)

? keresőképességének elbírálására,

• g)

? egyéb orvos szakértői vizsgálatra és szakvéleményre, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul.

(2)

A biztosított a fenti szolgáltatásokat

a)

o a külön jogszabály szerint választott háziorvosánál veheti igénybe,

• b)

o amennyiben választott háziorvosát felkeresni nem tudja, annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe, amelynek ellátási területén tartózkodási helye van.

c) Fogászati ellátás

T. 12. §

(1)

A biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt - a fogászati ellátás keretében jogosult

a)

o 18 éves életkorig, ezt követően a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a terhesség megállapításától a szülést követő 90 napig teljes körű alap- és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket,

• b)

o 18 éves életkor felett sürgősségi ellátásra, fogsebészeti ellátásra, fogkő-eltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére,

• c)

o 60 éves életkor felett a teljes körű alapellátásra és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket,

• d)

o az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre,

• e)

o külön jogszabály szerinti fogmegtartó kezelésre.

(2)

A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátás keretében térítésmentesen jogosult sürgősségi ellátásra.

d) Járóbeteg-szakellátás

T. 13. §

A biztosított betegsége esetén jogosult járóbeteg-szakellátás keretében történő vizsgálatra, gyógykezelésre, ideértve az ellátás során felhasznált - az ellátás finanszírozása során figyelembe vett - gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert), illetve kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és külön jogszabályban meghatározott esetekben a keresőképességének elbírálására

a)

o a háziorvos, a járóbeteg-szakellátás és a külön jogszabályban meghatározott egyéb orvos (a továbbiakban: beutaló orvos) beutalása alapján,

• b)

o beutalás hiányában is, amennyiben jogszabály az adott szakellátás beutaló nélkül történő igénybevételét lehetővé teszi,

• c)

o egyéb orvos szakértői vizsgálatra és szakvélemény adására, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányul.

e) Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás

T. 14. §

A biztosított betegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott orvos beutalása alapján jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra.

(2)

A biztosított a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás keretén belül jogosult

a)

o a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra,

o b)

o az orvos előírása szerinti gyógykezelésre - ideértve a műtéti beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket is - és gyógyászati ellátásra,

o c)

o a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre - ideértve a vérkészítményeket is -, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására,

o d)

o a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történő távozást követő időre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra,

o e)

o étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is,

o f)

o a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú elhelyezésre arra az időtartamra, amíg az ellátás fekvőbeteg-gyógyintézeti körülmények között indokolt.

(3)

A biztosított külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra és otthoni hospice ellátásra.

(4)

A biztosított jogosult társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányuló orvos szakértői véleményt megalapozó kivizsgálásra.

f) Szülészeti ellátás

(1)

o A biztosított a fekvőbeteg gyógyintézeti ellátás keretén belül jogosult a magzat méhen belüli gyógykezelésére, továbbá szülészeti ellátásra és terhességének orvosi indikáció alapján történő megszakítására. A biztosított külön jogszabály rendelkezései szerint jogosult anyatejellátásra.

o (2)

o A biztosított orvosi indikáció alapján, külön jogszabályban foglalt feltételekkel jogosult a meddőség kezelésére.

g) Orvosi rehabilitáció

T. 16. §

(1)

A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében jogosult

a)

o orvos előírása szerinti vizsgálatra, gyógykezelésre, gyógyászati ellátásra és foglalkoztatásterápiára,

o b)

o az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében meghatározott esetekben szanatóriumi ellátásra,

o c)

o amennyiben az orvosi rehabilitációra fekvőbeteg-gyógyintézetben illetve szanatóriumban kerül sor, a kezeléséhez szükséges gyógyszerre - ideértve a vérkészítményeket is -, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására, valamint a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történő távozást követő időre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra, étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is,

f)

o d)

o szenvedélybetegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott rehabilitációs ellátásra.

(2)

A biztosított - külön jogszabályban foglaltak szerint - jogosult egészségügyi beavatkozást követő rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára.

h) Betegszállítás, mentés

T. 17. §

(1)

A biztosított - beutalás szerinti intézményben végzendő - orvosi vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézményből tartózkodási helyére történő elbocsátása céljából jogosult betegszállításra,

a)

o amennyiben egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg, és a szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor,

o b)

o a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszerű kezelés céljából történik.

(2)

A beutalás nélkül igénybe vehető ellátások és a beutalásra jogosult orvosok

R. 2. §

(1)

A biztosított orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni a

szakorvosi rendelő által nyújtott

o bőrgyógyászati,

o nőgyógyászati,

o urológiai,

o pszichiátriai és addiktológiai,

o fül-orr-gégészeti,

o szemészeti,

o általános sebészeti és baleseti sebészeti,

o onkológiai szakellátást.

Az egyéb (fentiekben nem említett) járóbeteg-szakellátásokra a biztosítottat

o a háziorvos, a házi gyermekorvos (a továbbiakban együtt: háziorvos), valamint szakkonzílium céljából a fogorvos,

o a járóbeteg-szakellátás (gondozók és a genetikai tanácsadók is) orvosa,

o a pszichiátriai betegek és a fogyatékosok otthonánál, illetve rehabilitációs intézményénél foglalkoztatott orvos, ideértve a fekvőbeteg-gyógyintézetek orvosát,

o az iskola - és ifjúság-egészségügyi szolgálat orvosa,

o a Belügyminisztérium és a belügyminiszter irányítása alá tartozó szervek, Honvédelmi Minisztérium és a honvédelmi miniszter irányítása alá tartozó szervek orvosa,

o a büntetés-végrehajtás orvosa,

o az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet (a továbbiakban: Szakértői Intézet) szakértői bizottságai orvosa,

o a rep ellenőrző főorvosi hálózatának orvosa,

o a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézmény orvosa,

o a vám és pénzügyőrség orvosa.

(3)

(1)

Általános tudnivalók

(2)

A biztosított ellátását nem tagadhatja meg a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltató, továbbá az a szolgáltató, amely a beutaló orvos előzetes jelzése alapján az ellátást vállalta.

(3)

A biztosított területi ellátására nem kötelezett szolgáltató az ellátást csak akkor tagadhatja meg, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyezteti, és az ellátásra az egészségbiztosító által lekötött szabad kapacitással nem rendelkezik.

(4)

Szolgálati jogviszonyban álló és egyes külön jogszabályban meghatározott tevékenységet végző biztosítottak külön jogszabályban meghatározott rendben, valamint a fogva tartott személyek külön jogszabályban meghatározott rendben és feltételek szerint jogosultak az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére.

(5)

(6)

Nem vehetők igénybe az E. Alap terhére:

a)

b)

o a külön jogszabályban meghatározott munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok,

o c)

o a külön jogszabályban meghatározott foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatások, amennyiben azok nem az ellátást igénybe vevő biztosított foglalkozási megbetegedése, illetőleg üzemi balesete miatt váltak szükségessé,

d)

o a külön jogszabály által elrendelt orvos szakértői vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálatra és szakvéleményezésre társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jogosultság megállapítása céljából kerül sor,

e)

o a külön jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató-szabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások,

o f)

o hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása,

o g)

o a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás,

o h)

o a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel,

o i)

o az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetően nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás,

o j)

o k)

o az egyedi elbírálás alapján igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása,

o l)

o a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások,

o m)

o a biztosított kísérőjének részére az egészségügyi szolgáltató által biztosított szállás és étkezés, kivéve, ha a biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek minősül,

o n)

o a járművezetői alkalmassági vizsgálatok,

o o)

o a lőfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok,

o p)

o alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állás esetén a detoxikálás,

o q)

o alkohol, illetve kábítószer szintjének kimutatása érdekében végzett vérvizsgálatok,

o r)

o látlelet kiadása,

o s)

o a polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény 307. §-ának (2) bekezdése szerinti, az alperes elmeállapotára vonatkozó szakorvosi véleményezés,

o t)

o a nem kötelező védőoltással a biztosított immunizálása,

o u)

o a fentiekben meghatározott ellátások keretében, annak részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.

(7)

A járóbeteg-szakellátást, valamint a fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató - a külön jogszabályban meghatározott esetek kivételével - a biztosítottat - magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatja

o a biztosított által igénybe vett ellátásról (a külön jogszabály szerinti OENO-kóddal együtt),

o az igénybe vett ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében külön jogszabály alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről,

o az ellátásért fizetendő külön jogszabály szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele.

A fekvőbeteg-gyógyintézet a biztosítottat elbocsátásakor - magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatja

a)

o a biztosított által igénybe vett ellátásról (a külön jogszabály szerinti BNO- és HBCS-kóddal együtt),

o b)

o az igénybevett ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében külön jogszabály alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről,

c)

o az ellátási napok számáról,

d)

o az ellátásért fizetendő külön jogszabály szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele.

((11)

A biztosított, valamint a kiállító orvos az elszámolási nyilatkozat mindkét példányának aláírásával igazolja, hogy az abban megnevezett ellátást igénybe vette. Az aláírt elszámolási nyilatkozat egyik példányát a biztosítottnak át kell adni, másik példányát pedig az egészségügyi szolgáltató a biztosított egészségügyi dokumentációjának részeként megőrzi.

(1)

H

(1)

Különösen veszélyes (extrém) sportoknak, szórakoztató-szabadidős tevékenységnek minősül:

o vízisízés,

o jet-ski,

o vadvízi evezés

o hegy és sziklamászás,

o magashegyi expedíció,

o barlangászat,

o bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping),

o falmászás,

o roncsautó-(autócrash) - sport, rali,

o hőlégballonozás,

o félkezes és nyílt tengeri vitorlázás,

o sárkányrepülés, ejtőernyőzés, paplanernyőzés, műrepülés.